Nyilatkozat

mezőgazdasági őstermelői tevékenységről
2011. évről

Adózó neve: …………………………………………………………………………………….	
Lakóhelye, székhelye: …………………………………………………………………………	
Telephelye (tevékenység végzésének helye): ………………………………………………....	
…………………………………………………………………………………………………...	
Adóazonosító jele / adószáma: ………………………………………………………………..	
Adózó születési helye, ideje: ………………………….,…………. év …………hó ….…..nap	
Tevékenység megnevezése: ……………………………………………………………………	

Alulírott nyilatkozom, hogy mezőgazdasági őstermelői tevékenységből 2011. évben ……………………….. Ft bevételt értem el.

Szentkirály, 2012. ………………………………………..

…………………………………………
aláírás